类风湿性关节炎的治疗现状与Tofacitinib临床试验概述

前言：在即将过去的2017年第1季度内，辉瑞公司旗下的Xeljanz（Tofacitinib Citrate片）可以说是喜讯频传。首先，EMA下属的CHMP于1月27日针对Xeljanz的上市申请（MAA）给出了积极意见（2013年曾经拒绝过），从而为Xeljanz在欧盟的上市铺平了道路；然后，2月16日辉瑞公司公布的名为ORALStrategy的临床试验结果显示，Xeljanz5mg联合甲氨蝶呤对先前使用甲氨蝶呤但效果欠佳的中至重度类风湿性关节炎患者的治疗效果非劣于Humira（阿达木单抗）联合甲氨蝶呤的效果；最近，中国CFDA批准了Xeljanz的进口申请。

一、类风湿性关节炎的药物治疗现状

（一）中国指南（摘自：中华医学会风湿病学分会.[类风湿关节炎诊断及治疗指南[J].]中华风湿病学杂志,2010,14(4):265-270.）

类风湿性关节炎（以下简称RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发，男女患病比例1:3。RA可发生于任何年龄，以30-50岁为发病的高峰。我国大陆地区的RA患病率约为0.2%-0.4%。本病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。此外，RA患者可有发热及疲乏等全身表现。血清中可出现类风湿因子（RF）及抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体等多种自身抗体。

1. 非甾体抗炎药（NSAIDs）

这类药物主要通过抑制环氧化酸（COX）的活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是目前临床最常用的RA治疗药物（表1）。NSAIDs对缓解患者的关节肿痛、改善全身症状有重要作用。其主要的不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。根据现有的循证医学证据和专家共识，使用NSAIDs时应注意以下几点：①选用时注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；②尽可能用最低有效量、短疗程；③一般先选用一种NSAID，应用数日至1周无明显疗效时应加到足量，如仍然无效则换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以上NSAIDs；④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂；⑤老年人应选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs；⑥心血管高危人群应谨慎选用NSAIDs，如果必须使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；⑦肾功能不全者应慎用NSAIDs；⑧注意血常规和肝肾功能的定期监测。

此外，NSAIDs的外用制剂（如双氯芬酸二乙胺乳剂、辣椒碱膏、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等）以及植物药膏剂等对关节肿痛有一定作用。

2. 改善病情的抗风湿药（DMARDs）

DMARDs较NSAIDs起效慢，大约需要1-6个月，故又称慢作用抗风湿药（SAARDs），这类药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。常用于治疗RA的DMARDs如下所示。